Es-haghi اسحاقی

آپاندیسیت حاد در کودکان، شایع ترین موقعیت حاد جراحی در کودکان است. سالانه ۸۰۰۰۰ کودک در امریکا مبتلا به آپاندیسیت می شوند. میزان ابتلا در کودکان زیر ۱۴ سال، ۴ در ۱۰۰۰ مورد است.
شایع ترین سن آپاندیسیت در کودکان بین ۱۸-۱۲ سالگی است.
در سنین کمتر از ۵ سال نادر( کمتر از ۵% ) و در سنین کمتر از ۳ سال بسیار نادر ( کمتر از ۱% ) است. در پسرها کمتر از دخترها و در نژاد سفید بیشتر از نژاد سیاه دیده می شود. شیوع فصلی آپاندیسیت اغلب در بهارو پاییز است. علیرغم تکنیک های رادیولوژی در تشخیص آپاندیسیت، باز هم تشخیص آن مشکل است و ۲۰% خطر پرفوراسیون وجود دارد. مورتالیتی در این بیماری نادر است.

پاتولوژی آپاندیسیت
آپاندیسیت حاد، یک بیماری عفونی با علل مختلف است. روند شایع آن، تهاجم باکتری به دیواره ی آپاندیس می باشد. راه های مختلف ایجاد آپاندیسیت: انسداد داخل لوله ای، تجمع مواد مدفوعی، هایپرپلازی لنفوئید، خوردن اجسام خارجی، پارازیت ها و تومورها است.
انسداد داخل لومن به دلیل پرولیفراسیون باکتری ها و افزایش ترشح موکوس، منجر به افزایش فشار داخل لوله ای شده و به دنبال افزایش فشار، احتقان لنفاوی و وریدی و ادم ایجاد می گردد. سپس اختلال پرفیوژن عروق سبب ایسکمی جدار آپاندیس و در نهایت نکروز آن می شود.
فولیکول های لنفاوی زیر مخاطی نیز می توانند انسداد لومن آپاندیس را ایجاد کنند که به تعداد اندکی در بدو تولد وجود دارند و در طول کودکی به تدریج افزایش می یابند و در دوره ی Teenager به حداکثر می رسند و پس از ۳۰ سالگی کاهش می یابند. فکالیت و آپاندیسیت هر دو در کشورهای توسعه یافته بیشتر دیده می شود.

علایم بالینی آپاندیسیت حاد
علایم بالینی آپاندیسیت حاد کاملن متفاوت است. علایم می تواند کلاسیک یا متغیر باشد.
علایم بالینی کلاسیک آپاندیسیت در کمتر از ۵۰% موارد وجود دارد، بنابراین اکثر موارد آپاندیسیت حاد علایم Atypical دارند. با وجود پیشرفت های تکنولوژی در زمینه ی تصویر برداری، هنوز هم hallmark تشخیص آپاندیسیت حاد، بر اساس شرح حال و معاینه ی دقیق بیمار است.
علایم بالینی کلاسیک آپاندیست:
بی اشتهایی و کسالت عمومی
درد شکم: درد شکمی از علایم اولیه بیماری است که در ساعات اولیه پس از شروع بیماری، آغاز می گردد. درد اولیه مبهم است. ارتباط با فعالیت یا وضعیت بیمار ندارد. اغلب کولیکی و اطراف ناف است که ناشی از التهاب احشا و به دلیل اتساع آپاندیس می باشد. با پیشرفت روند التهابی در طی ۲۴-۱۲ ساعت، درد در ناحیه R.L.Q ( سمت راست و پایین شکم ) متمرکز می شود. سپس به مرور درد بسیار شدید و پایدار می شود و با حرکت افزایش می یابد.
تهوع و استفراغ: تهوع و استفراغ در بیش از ۵۰% بیماران رخ می دهد و اغلب به دنبال آن درد شکمی در عرض چند ساعت ایجاد می شود.
بی اشتهایی: بی اشتهایی یک یافته کلاسیک در آپاندیسیت حاد است.
اسهال و علایم ادراری: بخصوص در موارد پرفوراسیون آپاندیس یا احتمال آبسه داخل لگنی دیده می شود.
تب: تب در آپاندیسیت خفیف است، مگر این که پرفوراسیون رخ داده باشد.
تاکی کاردی خفیف نیز در اغلب بیماران دیده می شود.
پیشرفت بیماری از درد خفیف و مبهم، کسالت، بی اشتهایی تا درد شدید شکمی و تب و تهوع به طور سریع در اغلب موارد در عرض ۴۸-۲۴ ساعت رخ می دهد.
تأخیر در تشخیص بیشتر از ۴۸-۳۶ ساعت منجر به افزایش ریسک پرفوراسیون در ۶۵% موارد می شود. در مواردی که پرفوراسیون سبب پریتونیت می گردد: کودک دچار درد شکمی منتشر و توکسیسیتی شدید و علایم sepsis و دهیدراتاسیون می گردد، که شامل افت فشار خون، کاهش حجم ادرار، اسیدوز و تب شدید می باشد.
در موارد آپاندیس رتروسکال روند علایم بالینی آرام تر است و حدود ۵-۴ روز طول می کشد. در ضمن ممکن است علایم مشابه آرتریت سپتیک لگن باشد یا علایم آبسه پسواس داخل لگن را تقلید کند.

معاینات بالینی آپاندیسیت
کودک مبتلا هنگام راه رفتن با احتیاط راه می رود، مختصر به جلو خم شده و اندکی به سمت راست لنگش دارد. در حالت خوابیده به supine اغلب به سمت راست دراز می کشند و زانوهایشان را بالا می برند، وقتی از آن ها بخواهیم زانو را باز کنند و دراز بکشند، کودک دستش را روی سمت راست و پایین شکم قرار داده و سپس پاهایش را دراز می کند.
معاینه شکم در مراحل اولیه آپاندیسیت نرم است و دیستانسیون شکم در موارد بیمار ی پیشرفته تر و پرفوراسیون ویا انسداد روده ی باریک دیده می شود. در سمع، اگر چه در مراحل اولیه آپاندیسیت صداهای روده ای نرمال یا افزایش یافته است، ولی با پیشرفت بیماری و یا پرفوراسیون، صداهای روده ای کاهش می یابد.
تندرنس موضعی شکمی، قابل اعتمادترین یافته در تشخیص آپاندیسیت حاد است. البته در موارد آپاندیس رتروسکال این یافته کمتر بارز است یا دیرتر دیده می شود.
در شروع معاینه، لمس آرام بازوی کودک در اطمینان خاطر دادن به او که معاینه ی شکم نیز به همین آرامی است، باعث جلب اعتماد کودک و شانس بیشتری برای معاینه ی دقیق تر می شود.
معاینه ی شکم برای آپاندیسیت ازناحیه L.L.Q شروع می گردد و خلاف عقربه های ساعت به سمت L.U.Q و سپس R.U.Q و در نهایت به R.L.Q می رسد. این معاینه ی چرخشی چندین بار ادامه می یابد و هر بار فشار در حین معاینه افزایش می یابد.
علامت ریباند تندرنس، ROVSING SIGN در آپاندیسیت حاد دیده می شود، اما همیشگی نیست. سایر علایم نظیر علامت پسواس در آپاندیس رتروسکال، و علامت اوبتوراتور در آپاندسیت لگنی دیده می شود.

یافته های آزمایشگاهی آپاندیسیت
در C.B.C در اوایل بیماری، در کمتر از ۲۴ ساعت اول ممکن است لکوسیت ها نرمال باشند. هم زمان با پیشرفت بیماری ۴۸-۲۴ ساعت اول لکوسیت ها مختصر افزایش یافته و به ۱۶۰۰۰-۱۱۰۰۰ می رسد. در موارد آپاندیسیت پرفوره گاه لکوسیتوز بالای ۲۰۰۰۰ نیز داریم. البته به طور نادر در موارد بدون پرفوراسیون این مقدار دیده شده است.
در آزمایش ادرار، تعداد کمی گلبول سفید یا قرمز دیده می شود. اما باید فاقد باکتری باشد. هماچوری واضح نیز نادر است و نشان دهنده ی درگیری کلیوی می باشد.
الکترولیت ها و تست های کبدی معمولن نرمال هستند، مگر این که تأخیر در تشخیص یا دهیدراتاسیون شدید یا SEPSIS وجود داشته باشد. اندازه گیری آمیلاز و تست های کبدی فقط برای افتراق از پانکراتیت و یا کوله سیستیت انجام می شود.
انجام C.R.P غیر اختصاصی است.
سرم آمیلوئید A ، پروتئینی است که در بیماران با آپاندیسیت حاد بالا می رود و میزان حساسیت و اختصاصی بودن آن ۸۶% و ۸۳% است.

بررسی های رادیولوژیک آپاندیسیت
عکس رادیولوژیک معمولی، حساسیت کمی برای تشخیص آپاندیسیت دارد و به طور معمول پیشنهاد نمی گردد ولی در موارد عارضه دار نظیر انسداد روده توصیه می شود.
سونوگرافی: سونوگرافی در ارزیابی آپاندیسیت حاد توصیه می گردد و حساسیت بیش از ۹۰% دارد. کرایتریای تشخیصی آپاندیسیت در سونوگرافی ضخامت دیواره بیش از ۶ میلی متر، اتساع لومینال و وجود توده در R.L.Q یا فکالیت است.
C.T و M.R.I از دیگر اقدامات تشخیصی است.

تشخیص افتراقی آپاندیسیت:
بیماری هایی که می توانند علایم آپاندیسیت را تقلید کنند شامل:
گاستروآنتریت، آدنیت مزانتریک، دیورتیکول مکل، پانکراتیت، عفونت ادراری، پنومونی، کوله سیستیت و در خانم ها تورشن تخمدان، حاملگی خارج رحمی و P.I.D است.

Nelson Textbook 18th edition